Aspectos Clínicos e Diagnóstico!
Estudos atuais determinam de 85 a 9% dos adultos mostram sinais de doença degenerativa discal lombar.
A hérnia de disco lombar sintomática é mais frequente entre os 30 e os 50 anos de idade, sendo mais prevalente na população masculina.
Não podemos esquecer que hérnias de disco estão presentes em exames de ressonância magnética em 20 a 30% de pacientes sem qualquer sintoma!
Existem algumas hipóteses de quais pacientes possuem maior chance de apresentarem hérnias de disco, sendo que aqueles com colunas lombares mais retificadas (menor lordose) ou curvas compensatórias torácicas (gibas, corcundas) terão maior incidência ao longo da vida.
O impacto socioeconômico da doença degenerativa lombar é enorme, seja devido à dor incapacitante desencadeada pelo desgaste da coluna lombar ou hérnias de disco ao consumirem grandes quantidades de medicamentos, tratamentos e esquemas de reabilitação.
Seja pelo afastamento ao trabalho promovido por tais diagnósticos e grau de incapacidade resultante. O diagnóstico correto é importantíssimo, além de um planejamento adequado para o tratamento (com respectiva dedicação do paciente, obviamente).
Existem fatores de risco determinantes e bem conhecidos: pacientes fumantes (tabagistas), trabalhadores braçais (tipos de trabalho com grande impacto e movimentos repetitivos) e baixo índice socioeconômicos constituem a maioria daqueles que procuram atendimento para estes sintomas. Além disso a obesidade e fatores genéticos podem ser determinantes na evolução degenerativa da coluna lombar.
Dor específica!
Os sintomas radiculares, de compressão nervosa, costumam ser bem específicos com manifestações bem determinadas, relacionadas diretamente com a raiz nervosa afetada pela hérnia discal lombar.
Indica-se uma sequência de anamnese correta para a doença degenerativa da coluna lombar, não somente para a hérnia de disco lombar:
- Qual a evolução da doença no tempo?
- Há relação direta com trauma ou esforço físico?
- Onde é a localização inicial da dor e para onde irradia?
- Dor em queimação? Ardência?
- Dor em fisgadas ou ferroadas?
- Sensação de formigamento local ou irradiada para algum dos membros inferiores?
- Dor é aguda? Em pressão? Dor constante? Sobre alguma mudança ao repouso ou à movimentação? Piora à tosse ou manobras de aumento da pressão abdominal?
- Alivia com analgésicos comuns (Dipirona, Paracetamol) ou há necessidade de anti-inflamatórios e injetáveis?
Piora à noite? - Houve dores semelhantes no passado?
- Quais os tratamentos anteriores para a crise atual? Houve crises semelhantes?
- Qual o grau de limitação das suas atividade cotidianas?
- Sobrepeso piora? Exercício piora os sintomas?
Consegue realizar algum tipo de exercício? - Há sintomas de retenção urinária? Há perda de força em extremidades?
A observação e anamnese do paciente já se inicia na entrada do consultório. Eventualmente em compressões de raízes lombares mais altas (vide diagrama) há alteração para flexão da coxa impossibilitando ao paciente que realize tarefas cotidianas como subir escadas por exemplo.
A perda de força ou controle do pé é observada também em compressões radiculares de L4 ou L5, com relatos de tropeços e quedas frequentes do paciente.
As dores radiculares mais comumente encontradas estão nas raízes de L4, L5 e S1. Para a raiz de L4, a dor é localizada na porção à frente da coxa (anterior), joelho (anterior e interna), porção interna da perna e tornozelo. A alteração sensitiva na região inferior e interna da coxa, interna da perna e tornozelo. Podem existir alterações motoras dos músculos quadríceps, adutores, reto interno, psoas ilíaco, tibial anterior, glúteo médio e menor, tensor da fáscia lata, extensor longo do hálux e extensor curto dos dedos. Ao exame clínico detecta-se alteração do reflexo patelar.
Já para a raiz de L5, a dor é localizada na região de fora da perna e tornozelo, quadril e glúteo. Há alteração sensitiva da porção frontal da perna, antero-lateral do tornozelo, dorso do pé e espaço entre o primeiro e segundo dedos do pé. Quanto à motricidade, pode existir comprometimento dos músculos tibial anterior, tibial posterior, glúteo máximo, médio e mínimo, piriforme, tenso da fáscia lata, extensor do hálux e fibular laterais. Ao exame clínico é o principal envolvido ao sinal de Lasègue (manobra com a perna estendida).
Finalmente para raiz de S1, a dor é predominantemente na região glútea e posterior da coxa, posterior do joelho, posterior do calcanhar ou na perte inferior e externa do pé. Há alteração sensitiva na região posterior da coxa, posterior da perna, lateral do pé e inferior do pé (sola). Para motricidade há repercussão dos músculos bíceps femoral, sóleo, glúteo máximo, glúteo médio e menor, piriforme, tensor da fáscia lata, extensor curto e longo do hálux, extensor curto dos dedos, flexor curto e longo dos dedos e adutor do hálux. Ao exame clínico podemos observar alterações no reflexo Aquileu e sinal de Lasègue.
A avaliação da força e alteração de sensibilidade com sinais de Lasègue são considerados chave para o diagnóstico. Em hérnias muito volumosas ou associadas a estenoses do canal vertebral, poderá existir compressão em conjunto das raízes lombares determinando uma síndrome da cauda equina: quadro clínico grave no qual o tratamento mais escolhido é a cirurgia descompressiva, pois apresentam alterações severas de hipotonia muscular, arreflexia, diminuição severa da movimentação dos membros inferiores e eventualmente disfunções esfincterianas.
A ressonância magnética é o exame mais indicado. É indolor, inócuo, inexistente de radiação para o paciente, permite visualizar as partes moles em detalhe, motivo pelo qual se considera como o estudo de imagem mais apropriado para o diagnóstico, classificação e também diagnóstico diferencial.
Já a tomografia computadorizada também é eficaz, porém apresenta menor qualidade de imagem e emite radiação. Deve ser utilizada na impossibilidade de se realizar uma ressonância magnética, na suspeita de lesões ósseas associadas, calcificadas ou até mesmo processos expansivos / destrutivos.
A radiografia simples pode ser um exame de rotina para dores lombares em geral, porém possui baixa definição quando se trata do diagnóstico de hérnias de disco lombares. Pode ser utilizada para casos de dúvidas quanto ao nível afetado (disco) ou na busca de instabilidade associada com radiografias dinâmicas em flexão e extensão.
Há também a eletroneuromiografia que avalia a função da raiz nervosa em que se suspeita de comprometimento, possuindo seu lugar em estudos de situações específicas. Associada à ressonância, tomografia, radiografia e um minucioso exame clínico pode ser uma aliada para o diagnóstico correto.
Tratamento!
A hérnia de disco lombar é uma patologia frequente, geralmente com resolução espontânea. O conhecimento da evolução natural da doença ajuda na tomada de decisões adequadas. Ao longo de 6 semanas, aproximadamente 30% dos pacientes já apresentam resolução dos sintomas, sendo que em 6 meses, 60% deles já estarão muito bem apenas com o tratamento clínico.
Não restam dúvidas que o tratamento clínico da hérnia de disco lombar é a primeira escolha de tratamento, salvo exceções como perda de força ou refratariedade muito intensa ao tratamento nas primeiras duas semanas. Inúmeros estudos demonstram a reabsorção espontânea do fragmento herniado.
Existem diversas propostas para o tratamento clínico que normalmente associam terapia medicamentosa com terapia física. Infiltrações epidurais ou radiculares são alternativas interessantes antes de eventuais procedimentos cirúrgicos.
Quanto ao protocolo medicamentoso a ser utilizado, poderá escolher desde analgésicos simples como Paracetamol e Dipirona até associações mais complexas com Anti-inflamatórios e relaxantes musculares. Os efeitos colaterais devem ser informados pelo médico que avalia e prescreve tais medicamentos. A potência analgésica deverá ser ajustada com relação ao estágio que o paciente se encontra na evolução da doença (teoricamente em estágios mais precoces da doença há uma necessidade maior de analgesia devido ao processo inflamatório ser maior). Utiliza-se com frequência narcóticos e opioides em associação aos analgésicos (derivados da Morfina). Além disso, para pacientes com grande sensibilidade à dor ou quadros de ansiedade e depressão deverão ser medicados adequadamente para que se obtenha um bom resultado e controle analgésico. Cada tratamento deverá ser individualizado.
O tratamento na fase aguda tem como objetivo permitir a ação da terapia física (fisioterapia, etc). A terapia multidisciplinar mostra grandes benefícios no tratamento (nutrição, fisioterapia, médico).
Na teoria, o tratamento ideal envolve a regeneração do disco intervertebral, resolvendo a dor do disco doente, ao retardar ou reverter o desgaste natural. Em diversos momentos, tentou-se abordar estes problemas mediante terapias inovadoras e promissoras (terapia genética, engenharia de tecidos, terapia baseada em células, administração de fatores de crescimento, células-tronco, plasma rico em plaquetas), mas até o momento os resultados informados na literatura ainda são muito baixos para implementação generalizada.
Os bloqueios foraminais, seletivos, são ferramentas muito úteis no controle doloroso. Uma maneira muito eficaz em devolver o paciente à atividade física e reabilitação de maneira rápida e segura. Porém, em aproximadamente 30 a 40% dos casos, a infiltração é ineficaz e deverá ser optado por tratamento adicional.
O tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar não causa alteração evidente na estabilidade da coluna vertebral, salvo algumas exceções ou técnicas cirúrgicas mais antigas. Atualmente o padrão com melhor resultado a curto e médio-prazo é a descompressão realizada por meio tubular ou por vídeo-endoscopia. Os chamados métodos ditos minimamente invasivos são os mais indicados e praticados nos maiores centros de cirurgias de coluna vertebral do mundo, com taxas de sucesso e segurança muito elevados.
Aproximadamente 25% dos pacientes operados desenvolvem dor na coluna vertebral severa no médio prazo, o que eventualmente demandará novas cirurgias para fixação ou estabilização da coluna vertebral. Isto se deve à incapacidade de prevermos o grau de degeneração que o disco irá atingir ou colapso do disco que irá acontecer em casos de hérnias de disco mais graves ou mais volumosas.
Sendo assim, não é indicada a estabilização de rotina no tratamento cirúrgico. Poderia ser considerada em casos específicos com instabilidade já demonstrada em exames ou avaliação pré-operatória.
A expectativa do resultado deve sempre ser discutida com o paciente em várias consultas, pois a cirurgia da hérnia discal tem o objetivo apenas de descomprimir focalmente a raiz neuronal que está comprimida. Não evitará que o disco continue seu processo natural de degeneração. Portanto, a mudança do estilo de vida é mandatória: parar de fumar, iniciar atividade física, perder peso etc.
Em aproximadamente 80 a 90% dos casos não! Agende sua consulta abaixo para uma melhor definição do seu diagnóstico e um planejamento do seu tratamento individualizado.